北海商科大学ハラスメント防止委員会相談フォーム

■学籍番号 *
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■氏名 *
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■ご相談の内容が発生した日時は、いつですか？　*
※答えられる範囲で、できるだけ具体的に記入してください。

■相談内容　*
※できるだけ具体的に記入してください。

■現在、ハラスメント防?委員会に、どのような対応を求めていますか？　*

事情を知ってほしい　 どのように対応するのがよいか、?緒に考えてほしい　 相手に注意してほしい　 再発を防止してほしい　 カウンセラーを紹介してほしい　
その他：

■ここまで報告いただいた内容に関し、対面での詳しい相談を希望しますか？　*
※希望する場合は選択肢を?してください。

なお、希望しない場合でも、私達は、ここまで報告いただいた事例があったことを理解しました。
教えていただいた内容は、今後の本学の安全で安心な学習環境の整備のため、生かしていく所存です。

対面での相談を

希望する 　 希望しない

■電話番号
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たとえば、ヒアリング日時の変更など、緊急時の連絡に使用します。差し支えなければご記入ください。